文山昭通将试点按“工分”结算医保费

这种医保支付方式就像过去挣“工分”，把分值换算成对应金额，按照每家医疗机构实际获得的总分值与每个分值金额的乘积，给医疗机构支付医保费用。近日，云南文山州和昭通市成为国家试点城市，明年3月起，将试点区域点数法总额预算和按病种分值付费，推进医保支付方式改革，提高医疗服务透明度，提升医保基金使用效率。

国家医保局近日印发的《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案》提出：用1年至2年的时间，将统筹地区医保总额预算与点数法相结合，实现住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式。建立起现代化的数据治理机制，形成数据采集、存储、使用的规范和标准。逐步建立以病种为基本单元，以结果为导向的医疗服务付费体系，完善医保与医疗机构的沟通谈判机制。加强基于病种的量化评估，使医疗行为可量化、可比较。

据了解，区域点数法总额预算和按病种分值付费，是在对区域一个预算年度的医保基金支出总额预算的前提下，赋予每个病种一定的分值（点数），根据各医疗机构为参保人员提供医疗服务的累计总分值来进行医保结算付费。简单来说，这种方式就像过去挣“工分”一样，把分值换算成对应金额，按照每家医疗机构实际获得的总分值与每个分值金额的乘积，给医疗机构支付医保费用。省医保局相关负责人说，区域点数法总额预算和按病种分值付费有助于激励医院加强医疗质量管理，主动降低成本，减少诱导性、不合理医疗费用支付，防止过度医疗现象发生的方式。按病种分值付费还有助于推进分级诊疗，这种付费方式，能促进医疗机构根据自己的技术、特长、优势和专科发展方向进行合理收治患者，如三级医院收治疑难杂症、危急重症，专科医院收治擅长的专科病种，基层医疗机构收治常见病、多发病。

昆明某家公立医院医保办负责人认为，按病种分值付费不仅能比较出统筹地区内外的用药品种、品规差异，还能比较出辅助用药的数量和金额占比。所以，从医保支付绩效、医院管理绩效的维度看，辅助用药首当其冲，需要规范使用经济处方。所腾出来的医保资源和费用空间，将无条件地向重特大疾病治疗用药报销上倾斜，这样就能着力缓解看病难、看病贵问题。

这对药企有什么影响呢？云南一家药企相关负责人说，区域点数法总额预算覆盖所有医疗机构。以临床治疗糖尿病的10多类用药为例，过去，医生选择不同用药方案就有不同经济性差异。试点后，倒逼医生根据患者个体条件开出经济处方，倒逼相关药企和产品反思如何定价和调价。过去，相关药企和产品只要做好医院准入、临床放量就可以了。试点后，任何药企和产品想要继续“窝”在少数几家合作医院里放量，显然经受不住大数据清洗发现问题的考验，层出不穷的不带金、只带量的竞争药企和产品，将吸引监管部门重点监测企业，使药品质量得到保障，促进药企行业“洗牌”，不断降低药价。（记者 黄河清）

国家医保局要求

2020年12月

各试点城市使用实时数据和本地化的分组方案实行预分组，做好付费技术准备工作；

2021年3月起

根据试点地区技术准备和配套政策制订情况，具备条件的地区备案后可以先行启动实际付费；

2021年年底前

全部试点地区进入实际付费阶段。

【来源：昆明日报】

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